Вродените ингвинални хернии - една от най-честите патологии в детската хирургия

Републиканският консултант по детска хирургия проф. д-р Красимира Калинова преглежда в университетска болница „Дева Мария“ на 13 ноември

Ключови думи: проф. д-р Красимира Калинова, детска хирургия, ингвинaлна херния

Вродените ингвинaлни хернии при деца са една от най-честите патологии в практиката на детските хирурзи. Тяхното инкарцериране е често срещано усложнение, изискващо спешно оперативно лечение. Много са въпросите, които остават все още неизяснени като например оптималното време за операция, необходимостта от експлорация на контралатераната страна, използването на лапароскопия и риска от анестезия.

„Най-често срещана херния в детската възраст е индиректната ингвинална херния, която представлява нарушение в развитието, а не придобита слабост в тъканите.Независимо от това вродените ингвинални хернии и до днес остават честа патология в практиката на детските хирурзи, следователно тяхното инкарцериране (заклещване) е една от най- честите оперативни интервенции по спешност при децата.Макар и по-рядко в литературата са описани случаи на заклещване на директна, феморална, пъпна, епигастрална и шпигелова херния в детска възраст.“ разказва републиканският консултант по детска хирургия проф. д-р Красимира Калинова.

Общата честота на индиректните ингвинални хернии варира от 0.8 до 5% при доносени бебета. Рискът значително се увеличава при деца с ниско тегло при раждане (<1 кг) и недоносени и достига до 30% . Рискът от заклещване варира между 3-16%, въпреки че при недоносени и през първата година след раждането се повишава до 31% .

Ингвиналните хернии са по-чести при момчета в сравнение с момичета (в съотношение 5:1), но момичетата имат по-голяма честота на двустранни ингвинални хернии в сравнение с момчета. Няма значителна разлика в степента на заклещване между момчета и момичета. Индиректната ингвинална херния представлява вродено заболяване, вследствие от непълното затваряне на повлекло на перитонеума, коeто заедно с gubernaculum играе основна роля в насочването и спускането на тестисите през ингвиналния канал в скротума.

При момичетата каналът на Nuck, който е функционално подобен, завършва в големите срамни устни и подпомага воденето на яйчниците до крайното им местоположение в таза. Интересен факт е, че левият тестис се спуска преди десния и често се затваря първо, което води до по-голяма честота на десностранните ингвинални хернии (60%).“ При новородените и кърмачетата каналът не е добре развит, има кос ход и е много къс, като вътрешният и външният отвор почти съвпадат.

При децата на тази възраст (най-вече момичетата) невинаги е необходимо да се отваря предната стена на ингвиналния канал по време на операция, за да се достигне до шийката на херниалния сак. Повечето ингвинални хернии са безсимптомни и често се откриват по време на рутинен физикален преглед или от родителите.

Манифестират се с периодично издуване в слабинната област, скротум или срамните устни, като въздействие на повишеното вътрекоремно налягане, често при физическо натоварване, плач, продължителен запек и кашлица. Заклещената херния се представя като по-твърда подутина в посочените области, неподаваща се на репонация, болезнена при палпация и много често придружена с хиперемия на надлежащата кожа. Настъпва с внезапна силна болка, повръщане и влошено състояние. Детето обикновено е неспокойно, плачливо.

Когато има инкарцерирано черво, често клиниката се съпровожда от гадене, повръщане, подуване на корема. При по-напреднали случаи, когато е регистрирана и некроза на червото, се развива картината на перитонит, съпроводена с кръв в изпражненията и хемодинамична нестабилност. Златен стандарт в диагностицирането на ингвиналната херния са щателната анамнеза и физикалният преглед. Родителите споделят за бързопреходна подутина в слабинната област, която са забелязали при смяна на памперс и преобличане.

Най-често се проявява при напрягане, когато детето плаче, дефекира, кашля. Същата се редуцира в легнало положение и при успокояване на детето. В помощ на диагностицирането и по-скоро отдиференцирането на различни нозологични единици в ингвиналната област идва ултразвуковото изследване.

Редица заболявания могат да имитират картината на заклещена ингвинална херния – хидроцеле, лимфаденит, крипторхичен тестис, торзия на тестис и придатъците му. Обзорната рентгенография при по-напреднали случаи може да изобразява раздути чревни бримки и наличие на хидро-аерични нива вследствие на нарушение в моториката на червата, но няма пряко значение в диагностицирането на херния.

„Лечението на херниите е само оперативно. Няма оптимално време за оперативна намеса, но се препоръчва да се извърши след 3-месечна възраст на детето или при достигане на 4-5 кг тегло. Ако една заклещена херния не се репонира, то тогава се оперира по спешност. При момиченцата операцията се прави веднага след диагностицирането й. Не се препоръчва носене на колани, бандажи и други немедицински прийоми, които по никакъв начин не помагат, а биха могли да имат вредни последствия.

Когато заклещването е с неголяма давност/до 6-я час/, при задоволително общо състояние на детето и категорични данни за липса на некроза на черво, перитонит и хемодинамична нестабилност, се препоръчва мануална репонация на херниалното съдържимо, което по литературни данни е успеваемо в 70-95% от случаите . Опитите за репониране обикновено се извършват под седация и аналгезия, въпреки че няма стандартизиран протокол, фармакотерапията трябва да бъде по преценка на хирурга и анестезиолога . Опитите за репонация винаги трябва да се извършват от детски хирург и в болнично заведение с готовност за оперативно лечение при неуспех. Оперативното лечение се извършва с обща анестезия. Поради физиологичните особености на детския организъм и различния патогенетичен механизъм, за разлика от придобитите хернии при възрастни, при херниопластика при деца не се налага използване на хирургично платно.“ обяснява възможностите за лечение проф. д-р Калинова.

По-сериозен е въпросът, когато става дума за некроза на инкарцериран орган. Тогава се прибягва до разширяване на оперативната рана или към лапаротомия в зависимост от находката и саниране на засегнатия участък. Ингвиналната херния представлява едно от най-често срещаните заболявания в детска възраст, изискващо оперативно лечение, включително и в спешен порядък.

Заклещената ингвинална херния в повечето случаи представлява животозастрашаващо състояние за детето, което изисква своевременна и точна диагностика и адекватно поведение. В не малко случаи клиницистът има затруднение в отдиференцирането на заклещена ингвинална херния от други диагнози, имащи сходна клинична картина.

Своевременната консултация с детски хирург, точната диагностика и адекватното лечение са от изключителна важност с цел да се предотвратят множество усложнения.

Републиканският консултант по детска хирургия проф. д-р Красимира Калинова преглежда в университетска болница „Дева Мария“ на 13 ноември. Час може да бъде запазен на тел. 056 89 62 62.